致周口市天華置業(yè)有限公司：

徐公俊（男，漢族，身份證號(hào)：412727194812070413）1948年12月7日出生，因自身原因，將貴公司開(kāi)具的購(gòu)房收據(jù)遺失，收據(jù)號(hào)為NO7355577，開(kāi)具內(nèi)容：收據(jù)，入賬日期：2006年11月5日，交款人：徐公俊，收款方式：工程抵款，金額：肆拾柒萬(wàn)叁仟壹佰元整（473100元），收款事由：A0126.0128.0130房款。因該收據(jù)遺失，且徐公俊已去世，由其妻賈桂梅代為辦理購(gòu)房合同更名事宜。在此本人聲明該收據(jù)作廢，并以此遺失聲明辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。日后該收據(jù)原件出現(xiàn)，貴公司有權(quán)拒絕辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，由此造成的經(jīng)濟(jì)糾紛與貴公司無(wú)關(guān)，由本人負(fù)責(zé)。

特此聲明

聲明人：賈桂梅（身份證號(hào)：412727194704100427）

2023年11月18日