一、參保范圍

城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療生育保險。

二、參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1.自2019年12月31日起，國家機(jī)關(guān)和其他財政全供單位參加基本醫(yī)療保險繳費(fèi)費(fèi)率為8.4%（單位6.4%、個人2%），其他參保單位參加職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)費(fèi)率為8.6%（單位6.6%、個人2%），每月按時向稅務(wù)部門繳納，職工個人不繳納生育保險費(fèi)。

2.大額補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工按年共同繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元（用人單位和職工各繳納75元）。

三、醫(yī)療待遇

（一）基本醫(yī)療保險和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例為在職職工85%、退休人員90%。在本地三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及轉(zhuǎn)往省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報銷比例降低5%，轉(zhuǎn)往省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報銷比例降低10%。

一個自然年度內(nèi)進(jìn)入統(tǒng)籌基金的最高支付限額為55萬元，其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額為8萬元，城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額為47萬元。

支付比例：參保職工一個自然年度內(nèi)，超過起付線以上最高支付限額以下，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付比例為：本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，在職職工85%，退休人員90%，三級甲等醫(yī)院降低5個百分點(diǎn)；省內(nèi)轉(zhuǎn)診就醫(yī)，在職職工80%，退休人員85%；省外轉(zhuǎn)診就醫(yī)，在職職工75%，退休人員80%；異地居住退休人員85%。

（二）生育保險待遇。

1.女職工產(chǎn)假期間的生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30計發(fā)。國家機(jī)關(guān)和其他財政全額供給單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼。符合《河南省人口與計劃生育條例》規(guī)定生育子女，享受188天生育津貼。難產(chǎn)或者實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的，增加15天生育津貼。生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼。懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天生育津貼。懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼。退休女職工符合國家政策生育的，享受生育醫(yī)療待遇，不享受津貼。

2.生育醫(yī)療費(fèi)。生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目定額支付，不足定額據(jù)實(shí)支付，相關(guān)費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金最高支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)為：圍產(chǎn)期保健費(fèi) 200元，流產(chǎn)100元，引產(chǎn)800元，順產(chǎn)1400元，剖宮產(chǎn)2800元，剖宮產(chǎn)合并其他手術(shù)（非剖宮產(chǎn)并發(fā)癥）2800元。

3.計劃生育手術(shù)費(fèi)。輸精管結(jié)扎500元，輸卵管結(jié)扎500元，上環(huán)60元，取環(huán)60元。

4.參保男職工配偶無工作單位且符合國家計劃生育政策生育的，從生育保險基金中一次性支付生育保險費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為定額支付標(biāo)準(zhǔn)的50%。男職工配偶參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的不重復(fù)享受待遇。

生育保險費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為男職工所在統(tǒng)籌地區(qū)生育保險基金按規(guī)定限額支付生育醫(yī)療費(fèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)的50%。

（三） 門診重癥慢性病醫(yī)療待遇。

周口市城鎮(zhèn)職工門診重癥慢性病18個病種（詳見表格）。

門診重癥慢性病醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，扣除自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用及乙類費(fèi)用中個人首自付部分費(fèi)用后，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按80%比例支付，當(dāng)月支付額度不超過當(dāng)月定額。須當(dāng)月使用，不向下月累計。

（四）普通門診統(tǒng)籌待遇。

從2022年6月30日起施行職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)?；鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次50元。

2.支付限額。一個參保年度內(nèi)，在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1500元，退休人員年度最高支付限額為2000元。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

3.支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為50%，在二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為55%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點(diǎn)。參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)。

4. 規(guī)范個人賬戶使用范圍。主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用?？捎糜谥Ц杜渑肌⒏改?、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的個人繳費(fèi)。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。②27（劉初 高博）