11月21日，在河南省醫(yī)保待遇保障政策培訓(xùn)會上，有關(guān)負(fù)責(zé)人對國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》進(jìn)行了解讀。

《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》包括哪些內(nèi)容？

主要內(nèi)容有：一是完善激勵約束機(jī)制。提出對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和基金零報(bào)銷人員分別提高大病保險(xiǎn)最高支付限額，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛑袛嗬U費(fèi)人員再參保的待遇等待期進(jìn)行了明確，并為修復(fù)變動待遇等待期提供了途徑。二是健全精準(zhǔn)擴(kuò)面機(jī)制。在全國推進(jìn)建設(shè)“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫，助力各地精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。三是完善宣傳動員機(jī)制。廣泛動員各單位，創(chuàng)新形式，豐富載體，營造良好參保氛圍。四是強(qiáng)化部門協(xié)同機(jī)制。進(jìn)一步明確各部門在參保工作中的職責(zé)，強(qiáng)化工作聯(lián)動。五是完善信息共享機(jī)制。依托大數(shù)據(jù)、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)平臺推進(jìn)信息共享，各部門協(xié)同推動參保擴(kuò)面工作。六是建立組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。把堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿到參保各方面，各部門要按照職責(zé)分工，強(qiáng)化系統(tǒng)聯(lián)動。七是完善資金保障機(jī)制。各地按規(guī)定落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障政策。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保計(jì)劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵，充分調(diào)動基層積極性。

《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》出臺后，職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)有什么新規(guī)定？

一是共濟(jì)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到近親屬。職工醫(yī)保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保費(fèi)。其中，按照《中華人民共和國民法典》規(guī)定，近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，還可以在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時，使用關(guān)聯(lián)的職工醫(yī)保參保人的個人賬戶資金。二是共濟(jì)地域進(jìn)一步擴(kuò)大。2024年年底前力爭實(shí)現(xiàn)所有省份省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)個人賬戶共濟(jì)，2025年將加快探索推動跨省個人賬戶共濟(jì)。需要說明的是，職工醫(yī)保個人賬戶里的錢可以共濟(jì)，但是卡（碼）不能共用。

《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》是如何加強(qiáng)居民醫(yī)保參保人員的門診保障的？

我國基本醫(yī)保普遍建立了門診統(tǒng)籌，包括兩個方面，一是門診慢特病保障，比如高血壓、糖尿病，以及腫瘤門診放化療、透析等，參保人只需要按照參保地規(guī)定進(jìn)行門診慢特病資格認(rèn)定后就可以享受，報(bào)銷一般參照住院執(zhí)行。二是普通門診統(tǒng)籌，普通門診統(tǒng)籌按費(fèi)用而非病種對門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障，居民醫(yī)保主要依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展服務(wù)，報(bào)銷比例從50%起步。

“兩個激勵機(jī)制”是指什么？

“連續(xù)參保有激勵”。對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的群眾，從第五年起，每連續(xù)參保1年，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額至少1000元。

“醫(yī)?；鹆銏?bào)銷有激勵”。對于當(dāng)年沒有使用醫(yī)?；鸬膮⒈Ｈ罕?，第二年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額至少1000元。

“對斷保人員的約束機(jī)制”是指什么？

自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月。其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。固定待遇等待期、變動待遇等待期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保將不予報(bào)銷。

如何判定斷保？

參保人連續(xù)參保已滿2年但中斷繳費(fèi)時間超過3個月的或連續(xù)參保不足2年，算作斷保人員。每多斷保1年，指中斷繳費(fèi)時間超過3個月或居民沒有繳納相應(yīng)年度醫(yī)保費(fèi)。居民醫(yī)保中斷若干年后直接選擇參加職工醫(yī)保，需執(zhí)行職工醫(yī)保參保的等待期政策。

（記者 邱一帆 整理）